天津中醫藥大學檔案室張杰、崔靜

臨終關懷是國外近年來發展起來的一個醫學分支學科，致力于運用科學的心理輔導方法和高超的護理手段，最大限度地減少生命垂危者及其家屬的心理和生理痛苦，讓彌留之際的傷病人員平靜、安詳地告別人世。臨終關懷檔案是臨終關懷活動的伴生物。在臨終關懷近50年的發展史中，日積月累地形成了臨終關懷檔案。臨終關懷檔案是對患者病理及心理階段改變、使用心理和藥物等治療手段和效果、對患者家屬心情疏導等的記錄。臨終關懷檔案在醫療工作中處于特殊地位。

一、臨終關懷檔案的主要內容

1.記錄臨終患者對生存意愿的表達。在患癌癥等慢性消耗性疾病的患者病案中,較少見到患者清醒狀態下對自己將來臨終時的醫療愿望記錄,這反映了在傳統觀念影響下,住院患者自有的生存考慮仍然是臨終關懷內容的一個空白。在患者本人不能親自表達時,病案記錄中會有家屬表達繼續治療的要求,或者放棄搶救、撤除支持性醫療措施的決定性意見。這些記錄體現了臨終治療過程中對家庭意見的尊重,是尊重患者(家庭)意志的重要方面。在何時停止治療這個關鍵問題上,雖然醫務人員有更專業的知識提供給患者和家屬,但更應該傾聽和記錄患者或家屬的意見。如果患者或家屬對生命支持手段和措施有不同的態度,應該在臨終關懷檔案中得到反映。

臨終關懷檔案中也可以見到向病人(多針對家屬)“告知”疾病預后,以及病情發展的估計、預告或討論等記錄,這也是臨終關懷內容的體現。讓患者及家庭了解疾病發展過程和情況,做好心理等各方面的準備工作,是對疾病治療的完善和補充。

2.記錄病人彌留之際家庭成員陪伴情況。醫務人員搶救ICU或急診搶救室里的患者時,一般要求家屬回避。常在宣告病人死亡后,才允許家屬“接觸”已經完全喪失生命的親人。很少有文獻討論這種搶救過程是否會對家屬的心理造成怎樣的創傷。但是很顯然,沒有親人陪伴的情況下離開這個世界,對病人來講確是件很冷酷的事情。

當慢性疾病的患者告別這個世界時,病人彌留之際有家庭成員在場進行感情交流,是臨終關懷的積極體現。臨終關懷檔案中應該有患者彌留之際有家庭成員陪伴在身邊的記錄,是表現對患者情感關懷的一個方面。

如果患者有不同信仰,應該記錄相關的社會工作者參與臨終關懷的活動內容。這種精神上的特殊支持,是臨終關懷的重要體現。

3.記錄患者和家屬對生命支持系統的意見。臨床對患者生命支持系統的使用意見,一般在病程后期會由醫務人員、家屬或者患者本人參與討論。醫師和患者的家庭成員會對患者是否繼續使用生命支持系統發表不同看法,醫師與家屬之間、家庭成員之間的分歧應該記錄在案。臨終關懷檔案記錄應該反映出患者在全方位生命支持環境中死亡的過程,或撤除生命支持系統的決定過程和實施步驟。臨終關懷的發展和進步與是否以病人和家庭成員為中心是不可分的。

4.記錄姑息治療措施和效果評價。針對臨終病人很多姑息性的治療措施都體現出人道和關懷的特點。臨終關懷檔案中應該記載對病人疼痛的評估,這是體現臨終關懷的傳統而且十分重要的方面,反映醫務人員對患者最后生存時間里生存質量的關心,疼痛控制過程的記錄體現出醫務人員對改善臨終病人生存質量而作的努力。緩解癥狀、促進舒適是臨終關懷的一個目標,應該記錄對病人呼吸困難的評估、意識不清的評估、躁動評估以及根據評估所作的治療措施。要記錄意識清醒患者的抑郁評估,以及緩解抑郁的方法等。

通過總結臨終關懷檔案的記錄內容,可以指導臨床改進臨終病人姑息治療方案,完善臨終關懷措施,提高臨終病人生存質量,給患者一個更溫馨舒適的醫療環境。

二、臨終關懷檔案的重要作用

隨著社會進步和人們認識的發展，臨終關懷檔案具有的獨特和廣泛的作用越來越突出，并且不斷得以發掘。目前可以概括為以下幾點：

1.臨終關懷檔案是人類文化發展的需要。臨終關懷是社會的需求和人類文明發展的標志，因此，臨終關懷檔案是人類文明的產物，是歷史文化遺產中不可缺少的組成部分。社會文化的發展是具有歷史連續性的，社會物質生產發展的連續性是文化發展歷史連續性的基礎，而臨終關懷檔案的存在和發展是文化發展連續性的重要條件之一。

2.臨終關懷檔案在醫學領域中發揮著重要的參考作用，成為醫療活動的信息支持和保障。臨終關懷檔案是從患者病重到逝世的真實的完整性記錄，這為我國醫學領域的研究提供了大量的一手材料，特別是對一些疑難重癥的治療和研究可以以此作為突破口。通過統計分析逐年累積的檔案材料，可以發現某種絕癥發生與環境、飲食、生活規律等外界因素的關系，做好“未病”的防治工作。

3.法律作用是臨終關懷檔案憑證價值的重要體現。臨終關懷檔案的法律作用是指檔案在解決爭端、處理案件等活動中所發揮的證據作用。從臨終關懷檔案的形成來看，它是當時、當地、當事人在臨終關懷活動中形成的原始記錄，真實性、可靠性強，是令人信服的真憑實據。現今社會醫患矛盾激化，建立臨終關懷檔案有利于醫患之間相互諒解，避免矛盾的發生和激化。一方面可維護醫療機構正常的秩序，另一方面可以維護患者及家屬的合法權利。

4.臨終關懷檔案促進了臨終關懷學和醫學倫理學的發展。臨終關懷和醫學倫理在我國起步晚，沒有固定的模式可以照搬，只能是在吸收借鑒國外經驗的基礎上加以實踐創新。臨終關懷檔案反映臨終關懷發展軌跡，是一種重要的教育資源，它翔實地記錄了臨終關懷活動的歷史和發展的足跡，形象生動地反映了臨終關懷活動的方方面面，其真實性不容置疑，因而具有不可抗拒的說服力。通過對臨終關懷檔案研究分析，能夠及時地總結臨終關懷經驗，并將這些經驗加以分析歸納，使之完善，為臨終關懷學研究提供一手資料，為不斷地發展臨終關懷這一新的領域打下基礎。

5.臨終關懷檔案改變了我們對“死亡”的認識。生老病死是任何人都無法逾越的自然規律，但在我國“死亡”被列為禁忌話題，甚至有一些人產生了迷信和恐懼心理。臨終關懷檔案為患者大的人生檔案劃上了完整的句號；就患者家屬而言，臨終關懷檔案是一種慰籍，它記錄了患者和病魔斗爭的勇敢，記錄了醫護人員和家屬如何竭盡所能減輕患者病痛的情感。因此，臨終關懷檔案的價值在于消除人們對死亡的焦慮、恐懼和痛苦，真正的理解和珍惜生命的意義，自覺提高生命和生活的質量。

6.臨終關懷檔案是對醫院、醫護人員醫療水平及醫德的真實反映。通過查閱臨終關懷檔案，我們能夠掌握各級醫療單位及醫療人員業務技術水平，這些都可以作為領導在改進醫院服務質量和考核醫療人員業務水平工作中的參考。

總之，臨終關懷檔案是對病歷檔案的重要補充，它記錄了醫護人員和家屬對患者的人文關懷，記錄了患者與死神頑強的搏斗。可以說臨終關懷檔案為患者人生大檔案劃上了一個完整的句號。另外，臨終關懷檔案是對醫院及醫護人員醫療水平的真實反映，促進了對疑難重癥的探索研究。

因此，建立臨終關懷檔案，提高臨終關懷檔案質量，加強臨終關懷檔案的科學管理，就成為醫院檔案管理工作中不可缺少的一個重要環節。

參考文獻：

[1]王東海,夏德濤,張翠萍.我國臨終關懷事業的發展及相關問題探討[J].中國西部科技, 2009,(16)

[2]路雪芹,白琴.開展本土化臨終關懷面臨的問題與挑戰[J].中國老年學雜志, 2007,(03)

[3]羅軍強，曾雪蘭，羅麗云.病歷檔案的特性、作用與開發.廣東檔案，2007，（05）

[4]鄭衛萍,許劍峰,劉紅.病案中臨終關懷記錄的探討.中國病案，2009，（04）